Wachkoma oder das Apallische Syndrom ist ein Krankheitsbild in der Neurologie, das durch schwerste Schädigung des Gehirns hervorgerufen wird. Dabei kommt es zu einem funktionellen Ausfall der gesamten Großhirnfunktion oder größerer Teile, während Funktionen von Zwischenhirn, Hirnstamm und Rückenmark erhalten bleiben. Dadurch werden die Betroffenen wach, haben aber kein Bewusstsein und nur sehr begrenzte Möglichkeiten der Kommunikation (z. B. durch Konzepte wie die Basale Stimulation) mit ihrer Umwelt.
In Deutschland wird von wenigstens 10.000 Betroffenen
ausgegangen.Weitgehende Synonyme sind Wachkoma (lat. Coma vigile) und
Lucid Stupor.
Verletzungen
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Ursachen
Ein apallisches Syndrom ist immer Folge einer schweren Schädigung des
Gehirns. Diese wird am häufigsten durch ein Schädel-Hirn-Trauma oder
Sauerstoffmangel (Hypoxie als Folge eines Kreislaufstillstandes)
hervorgerufen. Weiterhin können Schlaganfall, Meningitis/Enzephalitis,
Hirntumore oder neurodegenerative Erkrankungen (z. B.
Parkinson-Syndrome) zu einem apallischen Syndrom führen. Auch massive
anhaltende Unterzuckerungen, z. B. nach einem Suizidversuch mit
Insulin, können das Syndrom verursachen.
Letztlich kommt es zu einer überwiegenden Schädigung des Großhirns,
wobei hier neben dem Untergang der Hirnrinde auch z. B. eine
beidseitige Schädigung des Thalamus oder der Formatio reticularis zu
einem apallischen Syndrom führen können. Zumeist liegen jedoch
Mischformen mit Schädigung mehrerer wichtiger Hirnregionen vor.
Symptome
Das apallische Syndrom ist meist Folge einer akuten schweren Erkrankung
(Ausnahme: neurodegenerative Erkrankungen). Die Patienten werden daher
überwiegend zunächst auf einer Intensivstation behandelt. In dieser
Zeit sind sie oft komatös, müssen künstlich beatmet und ernährt werden.
Nach Sauerstoffmangel treten oft starke Muskelzuckungen (Myoklonien)
auf.
Danach kommt es zu einer Stabilisierung der körperlichen Funktionen. In
dieser Übergangszeit von einigen Wochen bestehen oft massiv erhöhter
Blutdruck, Schwitzen, Herzrasen usw. als Zeichen einer Störung des
vegetativen Nervensystems. Die entsprechenden Symptome werden zumeist
mit entsprechenden Medikamenten behandelt. Demgegenüber wird meist die
Unabhängigkeit von der künstlichen Beatmung als Zeichen einer
Stabilisierung der Hirnstammfunktionen erreicht. Danach kann der
Patient die Intensivstation verlassen. Auch die Wachheit etabliert sich
meist in diesem Zeitraum.
Schließlich kann es entweder zu einer mehr oder weniger guten Erholung
der Hirnfunktionen kommen oder sich das Bild eines permanent vegetative
state entwickeln. Dabei sind die Betroffenen tagsüber oft wach, öffnen
die Augen ohne etwas anzusehen, haben teilweise bestimmte
Bewegungsmuster (z. B. schablonenhafte Bewegungen von Gesicht oder
Mund). Folgende Erscheinungen gelten als typisch:
* Schlaf-/Wachrhythmus erhalten
* keine bewusste Wahrnehmung
* keine Kommunikation
* in Rückenmark, Hirnstamm oder durch das Vegatativum gesteuerte Reflexe
* Automatismen
* schwimmende oder hin und her gehende Augenbewegungen
* Tetraspastik
Diagnose
Die Feststellung eines apallischen Syndroms hat in erster Linie
klinisch zu erfolgen, also durch persönliche Untersuchung und
Beobachtung des Betroffenen. Voraussetzung ist eine ausreichende
Erfahrung des Untersuchers in der Beurteilung schwerer neurologischer
Defektsyndrome. Weiterhin ist ein Beobachtungszeitraum von zumeist
Wochen und Monaten zu fordern.
Unterstützend ist eine apparative Diagnostik sinnvoll. Dazu gehören
Kernspintomographie, EEG und Evozierte Potentiale (SEP, eventuell auch
AEP und ereigniskorrelierte Potentiale). Diese ermöglichen teilweise
schon in der Frühphase eine Abschätzung der Prognose (s. u.). Keine
dieser Untersuchungen ist allein geeignet, die Diagnose zu stellen.
Wichtig ist in erster Linie die Abgrenzung gegen äußerlich ähnliche
Krankheitsbilder wie Koma, Locked-in-Syndrom oder behandelbare andere
neurologische oder psychiatrische Erkrankungen. Bei entsprechender
Erfahrung fällt lediglich die Abgrenzung gegen einen sogenannten
„minimally conscious state“ schwer, da hier ein fließender Übergang
besteht. Es handelt sich ebenfalls um eine schwere Hirnschädigung, bei
der jedoch einfache bewusste Reaktionen (z. B. Erkennen von
Angehörigen) funktionieren.
Therapie
Die Behandlung orientiert sich an den Phasen der Neurologischen
Frührehabilitation (s. Link unten). Dabei steht zunächst die
Akutbehandlung (Phase A) im Mittelpunkt. In dieser Zeit werden zumeist
ein Luftröhrenschnitt (Tracheotomie), eine Ernährungssonde durch die
Bauchwand (PEG) und oft auch eine Urinableitung durch die Bauchwand
(SPF) angelegt, um die Lebensfunktionen zu sichern und eine optimale
pflegerische Versorgung zu ermöglichen (einschließlich Ernährung).
Bereits während dieser Zeit sollten allerdings rehabilitativ
orientierte Angebote durch vor allem Physiotherapie und Logopädie
gemacht werden. Dadurch lassen sich Kontrakturen oder
Lungenentzündungen vermeiden sowie die Schluckfunktion verbessern. Die
Funktion des Schluckens ist nach Beendigung der maschinellen Beatmung
entscheidend dafür, ob die Trachealkanüle entfernt werden kann.
Nach Abschluss der Akutbehandlung schließt sich die Frührehabilitation
der Phase B an. Das Therapieangebot wird dabei um Ergotherapie und
Neuropsychologie erweitert. Zusätzlich kann Musiktherapie eingesetzt
werden. Ziel ist die Verbesserung motorischer, geistiger und
psychischer Funktionen. Die Behandlung muss im Team unter ärztlicher
Leitung erfolgen, dies wird auch von den Kostenträgern gefordert und
nachgeprüft. Weitgehend durchgesetzt hat sich das Konzept der Basalen
Stimulation, welches in einem integrierten pädagogischen und
pflegerischen Konzept eine dem Schädigungsmuster angepasste Wahrnehmung
der Umwelt und Unterstützung einfacher Körperfunktionen (z. B.
Bewegungen) vermitteln soll.
In dieser Phase, die zwischen einem Monat und einem Jahr dauert,
entscheidet sich die Prognose des Betroffenen. Kommt es zu einer
merklichen Verbesserung physischer und psychischer Leistungen, so
können weitere Phasen der Rehabilitation angeschlossen werden (Phasen
C/D/E). Bleibt er jedoch bewusstlos, muss zur Phase F (dauerhafte
„Aktivierende Behandlungspflege“) übergegangen werden.
Therapieabbruch
Grundsätzlich hat jeder Mensch das Recht, eine solche Therapie ganz
oder teilweise abzulehnen und in einem solchen Fall sterben zu wollen.
Da der Betroffene aber seinen Willen nicht vertreten kann (genau
genommen vermutlich zu keiner Willensbildung fähig ist), ist die
Festlegung des Willens in einer entsprechenden Verfügung
(Patientenverfügung) sinnvoll. In einer solchen Patientenverfügung darf
auch eine bestmögliche Therapie festgelegt werden. Ansonsten muss für
den Betroffenen eine rechtliche Betreuung (früher Vormundschaft)
eingerichtet werden. Der Auftrag des Betreuers besteht darin, den zuvor
geäußerten oder vermeintlichen Willen des Betroffenen durchzusetzen.
Als vermeintlicher Wille ist jedoch immer anzunehmen, dass der Betreute
leben will. Insbesondere die Bedeutung der Patientenverfügung ist
insofern durch hohe Gerichte gestärkt worden, als ein Therapieabbruch
auch gegen den Willen der aktuellen Behandler durchgesetzt werden kann.
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Wachkoma oder das Apallische Syndrom ist ein Krankheitsbild in der Neurologie, das durch schwerste Schädigung des Gehirns hervorgerufen wird. Dabei kommt es zu einem funktionellen Ausfall der gesamten Großhirnfunktion oder größerer Teile, während Funktionen von Zwischenhirn, Hirnstamm und Rückenmark erhalten bleiben. Dadurch werden die Betroffenen wach, haben aber kein Bewusstsein und nur sehr begrenzte Möglichkeiten der Kommunikation (z. B. durch Konzepte wie die Basale Stimulation) mit ihrer Umwelt.
Schlaganfall
